Самодостаточный замкнутый цикл
Самодостаточный замкнутый цикл против гибридного (FCL vs HCL)
Определения
В гибридном замкнутом цикле вы получали, по крайней мере, один болюс перед едой. Часто это переводило петлю в режим приостановки (с нулевой ВБС) и в основном, только в режиме совместного управления, пока болюс на еду оставался активным.
Кроме того, перед каждым приёмом пищи вы вводили данные о количестве углеводов, жира и белка. А также меняли углеводные коэффициенты (обычно в настройках, на ежедневный завтрак, обед и ужин).
AAPS также имеет режим самодостаточного замкнутого цикла без подачи пользователем каких-либо болюсов и без ввода углеводов в режиме, называемом UAM = необъявленный приём пищи (UAM).
Обратите внимание, что UAM также можно включить в гибридном замкнутом цикле, и в этом случае алгоритм лучше справляется с неправильно указанным количеством углеводов.
Обсуждается вопрос о том, что для еды с особенно высоким содержанием углеводов или для людей с определенными привычками в еде или перепадами чувствительности режим с небольшими болюсами на еду может быть предпочтительнее или нужнее. По сути, это будет гибридный замкнутый цикл без информации об углеводах и, следовательно, один из вариантов использования гибридного замкнутого цикла (HCL). Мы рассматриваем самодостаточный замкнутый цикл как режим без болюсов, и как только вы настроите этот режим, вы сможете убрать все «бесполезные» кнопки в нижней части главного экрана AAPS.
Чего ожидать?
В 2022/23 году было проведено и опубликовано первое медицинское исследование, которое показало, что пациенты могут достичь сравнительно хороших результатов с помощью AAPS в режиме самодостаточного замкнутого цикла:
16 подростков с СД1 (диапазон HbA1 43-75) и продолжительностью заболевания 9-15 лет прошли три отдельных 3-дневных периода проживания в лагере, используя модифицированную и заблокированную на изменение настроек версию AndroidAPS 3.1.03. Результат: Гликемия контролировалась системой в течение 95% времени исследования, а доля времени ниже 3,9 ммоль/л не превышала 1% за весь период исследования (0,72%). Сценарий гибридного зц HCL дал значительно более высокий процент времени ниже 3 ммоль/л (HCL 1,05% против MA 0,0% против самодостаточного замкнутого цикла FCL 0,0%; Р = 0,05). Между сценариями в процентах времени между 3,9 и 10 ммоль/л (HCL 83,3% против МА 79,85% против FCL 81,03%, Р = 0,58), не наблюдалось различий, что соответствует средней гликемии (HCL 6,65 ммоль/л против МА 7,34 ммоль/л против FCL 7,05 ммоль/л, Р = 0,28). В средней дневной дозе инсулина или в ежедневном потреблении углеводов различий не наблюдалось. За период исследования никаких серьезных неблагоприятных событий не происходило. Выводы: Наше пилотное исследование показало, что самодостаточный замкнутый цикл FCL может быть реалистичным способом лечения для людей с диабетом 1го типа.
Источник:
National Library of Medicine, PubMed First Use of Open-Source Automated Insulin Delivery AndroidAPS in Full Closed-Loop Scenario: Pancreas4ALL Randomized Pilot Study;- ClinicalTrials.gov National Library of Medicine, Clinical Trial Feasibility and Safety Study of the Automated Insulin Delivery Closed Loop System Pancreas4ALL (ASAP)
Чтобы получить ожидаемое снижение ручного контроля, для начала необходимо:
соответствовать всем предварительным требованиям для самодостаточного замкнутого цикла FCL
настроить несколько вариантов правил в меню Автоматизация
пройти этапы обучения и конфигурирования, научиться управлять настройками, особенно в меню Автоматизация. Приведенные ниже рекомендации помогут вам в этом процессе.
Общие соображения, почему стоит (или не стоит) переходить от гибридного к самодостаточному замкнутому циклу
Самодостаточный замкнутый цикл подходит **не ** всем:
Некоторые пользователи самодостаточного замкнутого цикла, применяющие Автоматизацию, достигают около 90% времени в целевом диапазоне TIR (70-180 / 3,8-10) и HbA1c ниже 6%, но, возможно вы предпочитаете более тонкий контроль. Примечательно, что **снижение показателей, превышающих 140 мг/дл (7,7 ммоль/л) при приёме быстрых углеводов **, вероятно, требует предварительного введения болюса.
Вы готовы к сознательной персонализированной настройке системы? Персонализация настроек может оказаться сложной задачей. Это определенно не для вас, если вы уже утомлены настройкой базальной дозы и ISF. Но соотнесите это с тем, что вы можете избавиться от ежедневного подсчёта углеводов. В результате внимательного изучения настроек своей петли вы получите более глубокие знания.
В то время как управление приемом пищи становится очень простым, управление при физических нагрузках сложнее, особенно если учесть, что многие ограничивают перекусы при занятии спортом в целях контроля веса.
К сожалению, существуют дополнительные трудности с самодостаточным замкнутым циклом у детей (см. следующий раздел, требования для самодостаточного замкнутого цикла)
Требования к самодостаточному замкнутому циклу
Главной привлекательностью самодостаточного замкнутого цикла будет то, что вы сможете приблизиться к мечте об искусственной поджелудочной железе. Действительно, режим обещает очень простое повседневное использование. “Просто ешь!”
Правильно настроенный гибридный замкнутый цикл
Прежде чем рассматривать переход на самодостаточный замкнутый цикл, желательно сначала иметь хорошо настроенную систему с гибридным циклом. Для этого есть две важных причины:
Самодостаточный замкнутый цикл с необъявленным приёмом пищи UAM требует тщательного подбора индивидуальных настроек, так что алгоритм будет подавать инсулин, подражая ВАШЕМУ уже хорошо отлаженному гибридному режиму.
Самодостаточный замкнутый контур UAM поставляется с новыми параметрами (в меню Автоматизация), которые необходимо устанавливать и подстраивать. Было бы *проблематично установить и настроить эти дополнительные параметры до правильной основной настройки. Ошибочные настройки могут легко компенсироваться ошибками настроек других параметров. Это работает в отдельных сценариях, но создаст крайне нестабильную систему, которую впоследствии будет трудно откалибровать. Кроме того, как заметили первые пользователи тестовых версий, а также согласно приведенному выше исследованию, мы должны ожидать сопоставимого целевого %TIR в режиме самодостаточного замкнутого цикла, с тем, что вы сегодня видите в своем гибридном цикле. В переходе на самодостаточный замкнутый цикл речь идет не о производительности, а об удобстве, — после небольшого упорства в настройке: Ключевое в самодостаточном замкнутом цикле — самостоятельная настройка автоматизации, которую следует выполнить самостоятельно, анализируя данные, как из * успешно выполняемого гибридного цикла, так и из собственного первого опыта подстройки параметров при переходе к самодостаточному замкнутому циклу Это не самонастраивающийся готовый чудо-продукт! Программисты AndroidAPS и авторы этой документации не берут на себя ответственности. Вы должны сами понять, хотите ли вы пользоваться этими инструментами и изучить способы их применения.
Инсулины короткого действия (Lyumjev, Fiasp)
Если пользователь не вводит болюс во время еды, очевидно, что необходим инсулин очень короткого действия, чтобы после обнаружения повышения уровня глюкозы при приёме пищи, алгоритм имел шансы поддерживать уровень глюкозы в допустимых пределах (по общему определению, (ниже 180 мг/дл или 10 ммоль/л).
Моделирующее исследование (подробности см по ссылке Full Loop V2/Март 2023; там же раздел 2.2) показывает, что инсулины короткого действия
Источник:
Журнал IEEE Control Systems, ResearchGate Искусственная поджелудочная железа и контроль приема пищи: Обзор постпрандиальной регуляции уровня глюкозы при сахарном диабете 1 типа;
дают значительно более низкие пики глюкозы, по сравнению с медленными инсулинами
легко переносят **задержку болюса на пару минут ** при первом приеме пищи, не допуская при этом неприемлемых пиков
минимизируют влияние на пик глюкозы от различных углеводных нагрузок (объемов приема пищи).
В заключении, если только вы не находитесь на очень умеренной низкоуглеводной диете, не пытайтесь применять режим самодостаточного замкнутого цикла с иными инсулинами кроме Lyumjev или Fiasp,.
Многие пользователи Fiasp или Lyumjev наблюдают частые закупорки даже после смены длины иглы или параметра SMB. Похоже, что очень важно следить за временем использования канюли (или подов) (многие считают 48 часов пределом), и за моментами, когда происходит труднообъяснимое повышение уровня глюкозы, сказывающееся на постоянно увеличивающемся уровне «ложного» активного инсулина Iob.
Отчет о частоте инцидентов (LINK, раздел 2.2.) иллюстрирует эту проблему и показывает, что за одну закупорку вы легко теряете 25% времени в целевом диапазоне TIR в день или 5% TIR в неделю, или же 1% TIR в течение месяца.
Качественный непрерывный мониторинг глюкозы
Вы больше не вводите болюс, связанный с количеством еды; ВСЮ работу по инсулинотерапии проделывает алгоритм! Поскольку уровень глюкозы является основой расчётов для алгоритма, изучите 1) работу своей системы мониторинга 2) вариабельность уровня глюкозы у приложений-посредников при передаче показаний в зависимости от срока работы сенсора 3) в частности, как выполняется сглаживание показаний, как оно влияет на настройки, в особенности, на определение дельты, сигнализирующей о начале приема пищи.
Между приёмами пищи необходима стабильная связь Bluetooth, чтобы сенсор, приложения и помпа могли выполнять свою работу без потери времени на принятие решения.
Еще более важно, чтобы в любое время дня и ночи, сенсор мониторинга глюкозы не выдавал никаких шумов (неравномерных значений), которые могли бы быть неверно интерпретированы алгоритмом, как признак начала приема пищи. Обратите внимание, что калибровки также могут давать неожиданные скачки значений.
На данный момент лучшим вариантом является использование сенсоров Dexcom G5 или G6 и совместное считывание значений с перекрытием при использовании сенсоров на правой и левой руке, что обеспечивает хорошее качество данных для петли. Возможны и другие способы, но они сопровождаются большими усилиями по мониторингу (с использованием часов) и возможностью случайных перебоев.
Ограничения, относящиеся к приему пищи
Настроить самодостаточный замкнутый цикл относительно легко людям, чья диета, в основном, не состоит из продуктов, оказывающих быстрое влияние на рост глюкозы в крови, и чей режим питания не сильно меняется изо дня в день. Пища не обязательно должна быть низкоуглеводной.
Богатый белком и жирами рацион или медленное усваивание пищи/ гастропарез облегчают, а не усложняют работу в самодостаточном замкнутом цикле, потому что поздние углеводы прекрасно маскируют неизбежные “хвосты” от запоздалых болюсов, требующихся на пиках.
Самыми сложными являются блюда с исключительно высоким и высоким гликемическим индексом EBG (см. красный цвет на рисунке): они не только быстро повышают уровень глюкозы, но и не имеют достаточно жиров, белков и клетчатки, чтобы сбалансировать неизбежный «хвост» активности инсулина, который мог возникнуть при попытках контролировать высокий уровень глюкозы ранее.
Проблемой также является беспорядочное употребление снеков и сладких напитков, содержащих быстро усваивающиеся углеводы.
Ограничения, относящиеся к образу жизни
Технически стабильная система
Самодостаточный замкнутый цикл требует технически стабильной системы 24/7, надежности непрерывного мониторинга НМГ, стабильности Bluetooth-соединения с помпой ****, предотвращения (или по крайней мере, раннего распознавания) закупорки инфузионных компонентов. Это потребует внимания, например, к поддержанию готовности всех компонентов системы и их нахождению в непосредственной близости от вас; частой замене катеторов (или подов) для уменьшения риска закупорки. В зависимости от опыта работы с системой и вашего образа жизни, эти моменты могут ограничивать в большей или меньшей степени.
Самодостаточный замкнутый цикл требует технически стабильной системы 24/7, особенно в отношении надежных сигналов НМГ, но также требует стабильного Bluetooth-соединения с помпой, и предотвращения (или по крайней мере раннего обнаружения) закупорки. Это потребует внимания, например, к поддержанию готовности всех компонентов системы и их нахождению в непосредственной близости от вас; частой замене катеторов (или подов) для уменьшения риска закупорки. В зависимости от применяемой системы, опыта ее использования и образа жизни, эти аспекты могут в большей или меньшей степени вас ограничивать.
Подготовка к физическим нагрузкам
Чтобы подготовиться к активности / занятию спортом / упражнениям, стандартный протокол для помпы или петли с гибридным замкнутым циклом заключается в принятии мер по снижению уровня активного инсулина перед тренировкой.
Алгоритм самодостаточного замкнутого цикла настроен на обнаружение приема пищи и автоматическое введение инсулина для компенсации повышения уровня глюкозы. Установка высокой временной цели и понижение процента профиля (которое уже происходит с началом еды) может стать причиной проблем.
Высокий уровень физической активности потребует ** предварительной подготовки** (особенно если вы не хотите увеличивать потребность в перекусах во время занятий спортом). Ночью, после активного дня имеет смысл установить пониженный процент профиля и, после полного усваивания ужина, повышенный (> 100 мг/дл) целевой уровень глюкозы с отключенной на несколько часов опцией «включать SMB при высоких временных целях» в настройках алгоритма ИПЖ AAPS.
Сложности для детей
Настройка и поддержание самодостаточного замкнутого цикла у детей сопровождается дополнительными сложностями, если:
Lyumjev недоступен или имеется непереносимость
Часовая базальная доза очень низкая, что является плохой основой для SMB
Диета богата сладкими продуктами. При низком объеме крови в теле ребёнка наблюдается тенденция к высоким скачкам уровня ГК!
Изменение чувствительности к инсулину, изменение циркадных ритмов затрудняют поддержание правильной настройки самодостаточного замкнутого цикла.
Имеется несколько родителей с детьми, которые ведут изучение этих вопросов. Данная работа заостряет внимание на соблюдении требований применения алгоритмов замкнутого цикла; и в конце концов сводится к сопоставлению результатов с тем, что имелось бы при обычном использовании гибридного замкнутого цикла.
Время, необходимое для настройки
Наконец, прежде чем переходить на самодостаточный замкнутый цикл, следует иметь несколько недель свободного времени и «свободную голову» для настройки. Вы уверены, что получите желаемый результат, за время, которое готовы потратить на настройку? В зависимости от привычек» и готовности к компромиссам (например, чаще менять катетер/POD, не начинать прием пищи при высокой гликемии … ) достаточно ли у вас желания (придерживаясь этого ежедневно) внести изменения в свой образ жизни, чтобы не заморачиваться с подсчетом углеводов и введением болюсов на них?
Включение повышенного SMB; безопасность
В гибридном замкнутом цикле применяются строгие ограничения безопасности в отношении размера болюсов, подаваемых автоматически.
Однако, в самодостаточном замкнутом цикле пользователям не надо больше вводить предварительные болюсы перед приёмом пищи. Поэтому, чтобы алгоритм мог вводить достаточно большие микроболюсы на компенсацию пищи, лимиты SMB должны быть увеличены.
Поскольку вы используете Master версию AAPS, в настройках AAPS рекомендуется установить максимально допустимый размер SMB (maxUAMSMBBasalMinutes=120, т. е. 2 часа базальной дозы в дневное время).
Если базальная доза очень низкая, то итоговые лимиты SMB могут быть недостаточны для компенсации подъема глюкозы при постпрандиальных пиках (через 2 часа после приёма пищи). В этом случае решением может быть отказ от пищи с сильными пиками, а затем переключение на версию AAPS для разработчиков, который предлагает новый параметр в настройках доставки SMB: smb_max_range_extension. Он увеличивает стандартный максимум 2-часовой базальной дозы > чем в 1 раз. (Кроме того, 50%-ный коэффициент SMB, может быть повышен в dev-версиях для разработчиков).
Переход к максимальным лимитам SMB в AAPS в основной версии Master не сделает режим самодостаточного замкнутого цикла менее безопасным. Наоборот, вы замените болюс на еду несколькими болюсами поменьше, которые позволяете вводить даже с задержками во времени. Это практически исключает риск гипогликемии в первые 1-2 часа при любом приёме пищи. Через 3 часа и позднее большой разницы быть не должно, поскольку в случае с гибридным и закрытом циклами петля работает по одному и тому же алгоритму.
Чтобы позволить AAPS ** имитировать обычные болюсы при помощи введения нескольких СуперМикроБолюсов (СМБ)** следуйте этой инструкции.
Время от времени проверяйте вкладку SMB, чтобы убедиться, что микроболюсы SMB достаточно велики и вводят требуемое количество инсулина insulinReq при приёме пищи в режиме самодостаточного замкнутого цикла.
Иначе, все усилия по настройке параметров не приведут ни к чему!
Повышение ISF может быть опасным
Внимательно отслеживайте и анализируйте дозы микроболюсов, которые вводятся исходя из ваших настроек сразу после приема пищи. Настраивайте пошагово и никогда не меняйте более 1 или 2 параметров одновременно.
Настройки следует отлаживать именно для вашего (!) типа питания.
Обнаружение приёма пищи/ Автоматизация для повышения эффективности
Для успешной работы самодостаточного замкнутого цикла фактор чувствительности к инсулину (ISF) является ключевым параметром настройки. При распознавании приема пищи в основной версии AAPS Master + настройки меню Автоматизация **> должно автоматически запускаться 100%-ное изменение профиля ** (через параметр дельты) в котором обеспечивается более выраженный фактор чувствительности к инсулину ISF.
AAPS Master позволяет повышать до 130% временный профиль в режиме гибридного замкнутого цикла. Повышение ISF осуществляется в три шага:
Шаг 1 - посмотреть значение ISF, соответсвующего этому времени суток питания в профиле, и проверить, предлагает ли Autosens изменение, которое отслеживает текущий (за последние несколько часов) индекс чувствительности к инсулину.
Шаг 2 - применяет коэффициент (1/% профиля, как установлено в вашей Автоматизации) для повышения ISF.
Шаг 3 - проверка, что предлагаемый ISF попадает в установленные лимиты безопасности.
Шаблоны Автоматизации для самодостаточного замкнутого цикла
Отметьте галочки вверху: у вас есть несколько вариантов:
В списке ваших Автоматизаций вы можете поставить галочку (слева от каждого поля) OFF => Это отключает Автоматизацию. Например, вы можете применить это для всех Автоматизаций замкнутого цикла, связанных с завтраком, чтобы использовать гибридный замкнутый цикл только для завтрака(ов).
В каждом шаблоне Автоматизации можно отметить галочкой Действия пользователя => Тогда, при наступлении Условий, определенные действия не будут выполняться автоматически. Вместо этого, на главном экране AAPS будет появляться предупреждение всякий раз, когда самодостаточный замкнутый цикл автоматически вводит микроболюс SMB. И у вас будет возможность подтверждения «да» или «нет». Это особенно полезно на этапе отладки настроек.
Этот функционал будет полезен на каждый день. Как пример, вы можете наблюдать «утреннюю зарю» (растущий уровень глюкозы по утрам при пробуждении), но хотите предотвратить ложное определение начала приёма пищи системой.
В следующем разделе подробно описано, как группировать сразу несколько условий для описания ситуаций, в которых алгоритм AAPS должен увеличивать (или уменьшать) подачу инсулина. Поскольку фактор чувствительности к инсулину ISF не может быть изменён напрямую, поднятие профиля выше 100% даст тот же результат.
Автоматизированные большие СМБ при росте ГК
Ключ к успеху в режиме самодостаточного замкнутого цикла: В самом начале роста уровня глюкозы во время приёма пищи, как можно раньше подать большую дозу супермикроболюса (СМБ) «, чтобы успеть поднять» требуемый уровень активного инсулина. (По аналогии с ручным болюсом до приема пищи в гибридном замкнутом цикле!)
Прежде всего, необходимо изучить персональные показатели (в гибридном цикле), чтобы определить, какие дельты/приращения могут быть не связаны с едой, а какие наверняка будут связаны.
Так как есть возможность применить правила Автоматизации только в заданном временном окне, вам нужно анализировать только этот временной интервал.
Если приёмы пищи сильно отличаются по содержанию (например, завтрак с довольно высоким содержанием углеводов и обед с низким содержанием углеводов), вы можете создать два разных (варианта) Автоматизаций для каждого временного интервала.
Если в ночное время у вас случаются скачки ГК из-за сдавливания сенсора во сне, исключите ночное время из настроек автоматизации
Обычно достаточно пользоваться изменениями / дельтой последних 5 минут.
Но можете использовать одно из усредненных изменений /приращений. Сравнивая изменения / дельты в условиях Автоматизации, можно определять действия с разным приоритетом в зависимости от того, как быстро повышается уровень глюкозы.
( дельта – сред дельта )>n — разница, которая может быть использована для определения скорости роста уровня глюкозы, чтобы подать первый СМБ как можно раньше во время роста уровня глюкозы. - Внимание: неприменимо для использования с плохими показателями сенсора или с очень сильно сглаженными значениями из НМГ!
Мониторинг с большим разбросом данных поставит вас в затруднительное положение, потому что для безопасности нужно «выверить» значение дельты, однозначно соответствующее началу приема пищи. Это означает:
замкнутый цикл теряет дополнительное время, что приводит к более высоким пикам глюкозы и снижению % ГК в целевом диапазоне TIR
потому что вы не можете использовать более ранние или меньшие приращения, которые должны инициировать микроболюсы, также без приема пищи, которые в самодостаточном замкнутом цикле компенсируют обычные болюсы, подаваемые вручную.
Кроме того, первые подъемы после еды характеризуются низким уровнем активного инсулина IOB. С учетом этого, Автоматизация(#1) для ужина может выглядеть следующим образом:
Автоматизация #1
Если условия наступили, петля выдаст 1 или 2 СуперМикроБолюса в течение следующих 12 минут, используя повышенный ISF в соответствии с установленным процентом повышенного профиля (в примере повышение на 30% инсулиновой потребности insulinReq). Пока эти условия применимы, правило Автоматизации распространяется на следующие 12 минут. Низкоуглеводная еда может иметь более низкие характеристики роста уровня ГК. Для такой пищи полезна еще одна Автоматизация (#2), которая срабатывает при более низкой дельте и дает более слабую подачу инсулина.
Та же Автоматизация, возможно, сработает и при приеме пищи с высоким содержанием углеводов, как только закончится резкий подъем, определенный в Автоматизации #1.
Нужно «создать» эти две (+ возможно и три) Автоматизации, чтобы они соответствовали разновидности пищи => Настройка условий определения начала приёма пищи, критериев низкого активного инсулина IOB и усиленных болюсов может продолжаться в несколько этапов. Кроме того, если в Условия добавить соответствующие временные интервалы, вы сможете легко создавать различные автоматизации для разных приемов пищи (завтрак, обед, ужин).
Обратите внимание, что еще в фазе подъема гликемии (!) необходимо блокировать «переполнение» активного инсулина IOB, чтобы отдаленные последствия инсулина,(«хвост» через 3-5 часов) не превышали ограничение подачи инсулина петлёй при помощи временной нулевой базальной скорости («снятие» базала для снижения риска гипогликемии).
При большом приёме пищи иногда наблюдается вторичное увеличение уровня глюкозы. К этому времени, обычно, уровень активного инсулина немного падает, и более агрессивная Автоматизация снова вступает в силу. (Убедитесь, что критерий активного инсулина в Автоматизации #2 не слишком низок, чтобы это смогло произойти).
Вскоре, после введения нескольких начальных СМБ наступает сбалансированная фаза, когда умеренное добавление инсулина должно компенсировать поглощение оставшихся углеводов. (За исключением блюд с низким содержанием углеводов, где алгоритм может уловить слишком слабый уровень повышения глюкозы в крови, и сразу перейти в режим с нулевой базальной скоростью).
Главный экран AndroidAPS (где вы всегда видите АктУгл=0 в полном цикле с необъявленным приёмом пищи UAM) может на этой фазе запросить больше требуемых углеводов. В режиме UAM это просто означает, что можно сделать очень приблизительную проверку на достоверность значения: вероятно ли такое количество неусвоившихся углеводов спустя всего час после еды (о чем петле не была дана информация)?
порог активного инсулина IOB
Часто Автоматизация #1 и/или #2 приводит к увеличению активного инсулина IOB до уровня, которого обычно достаточно для вашего приема пищи. Для персонализированной настройки, посмотрите в данные гибридного цикла на максимальные значения IOB, которые возникают при правильно компенсированном приёме пищи (часто: ваш болюс на еду), и выше какой величины в конце возникает гипо (потребность в дополнительных углеводах).
Разумные ограничения активного инсулина IOB, при которых следует снизить агрессивность цикла, могут не совпадать для разных видов пищи. Но особенно в первый час после начала еды, что очень важно в режиме UAM, у меня эти данные мало отличаются: усваивается всего около 30 г/час, и определить оптимальный уровень IOB независимо от конкретного приема пищи вполне возможно.
В настройках Автоматизации можно быстро изменить порог активного инсулина для нестандартной еды или предстоящих занятий спортом.
Автоматизация (#3), «Порог акт инс достигнут => микроболюсы отключены» устанавливается для прекращения агрессивного повышения СМБ (или их приостановки до новой волны подъема, связанного с углеводами).
Автоматизация #3
Сообщает петле, что при превышении порога активного инсулина IOB лучше остановить подачу СМБ
В приведённом фото-примере это делается путем установки временной цели ВЦ=111 (6.2 ммоль/л - число является произвольным; выберите число >100 (> 5.6 ммоль/л), при котором должна отключиться автоматическая подача СМБ)
В меню AAPS Настройки/ Настройки СМБ, как правило, не разрешают СМБ с повышенной целью).
После этого количество требуемого инсулина insulinReq должно быть доставлено с гораздо большей осторожностью через ВБС
Внимание: Автоматизация #3 работает только при отсутствии временной цели ВЦ. Итак, если вы ранее устанавливали «Включить временную цель TT Ожидаемый прием пищи» перед приёмом пищи, её действие должно закончиться ко времени, которое обычно составляет 30-40 минут после начала приема пищи.
Один из способов, как сделать это автоматически, может быть Автоматизация, которая в конечном итоге завершает действие «Включить временную цель TT Ожидаемый прием пищи» при Условии, что активный инсулин iob >65% * Порога активного инсулина iobTH.
Способы работы с ВЦ Ожидаемый прием пищи EatingSoonTT Некоторые пользователи устанавливают (нажав кнопку ВЦ, или с помощью пониженной цели в профиле, если приём пищи происходит по расписанию) «Целевое значение ГК при ожидаемом приеме пищи eatingsoon» примерно за час или чуть больше до начала еды, просто чтобы гарантировать низкий уровень глюкозы и немного положительного активного инсулина IOB. Но учитывая, что при самодостаточном закрытом цикле алгоритм в любом случае стремится к целевым значениям, проще создать Автоматизацию, которая устанавливает временную цель EatingSoonTT при распознавании начала приёма пищи (дельта ГК или ускорение = дельта > средняя дельта). Низкое значение временной цели ВЦ важно в этой фазе, поскольку любой СМБ рассчитывается алгоритмом по формуле (прогнозируемая ГК минус ВЦ)/Чувствительность ISF, поэтому чем меньше значение ВЦ, тем требуемое количество инсулина insulinReq. будет больше.
После введения первых супермикроболюсов SMB, заданный вами Порог активного инсулина iobTH и «Автоматизация #3» должны совместно ограничить пик гликемии, не приводя к гипогликемии после еды.
В случае, если завтрак полностью отличается по содержанию углеводов от среднего ужина, полезно создать другие Автоматизации, которые применяются в соответствующее время дня и имеют другие значения порога активного инсулина iobTH (возможно, также разные дельты и другой %p профиля). Но как вы, определяя свой спектр питания и настройки (в частности, порог активного инсулина iobTH), так и алгоритм петли, управляющий кривой уровня глюкозы в крови, должны быть готовы к определенным скачками уровня глюкозы, тем самым понижая опасность гипогликемии от микроболюсов SMB к концу времени действия инсулина DIA.
Застой на высоких значениях ГК
Если после «обильного» приема пищи наблюдается длительная задержка на высоких значениях глюкозы, то Автоматизация #6 (внизу, слева), «Высокий уровень после еды» поможет справиться с резистентностью к жирным кислотам: После приема пищи из нескольких блюд (большая жирная пицца, вечерний раклет) кривая глюкозы может образовывать два горба или, очень часто, удлиненное высокое плато.
Автоматизация #4
Автоматизация #5
Автоматизация #5, «Высокая ГК после еды», подходит и для гибридного цикла.
Кроме того, Автоматизация #5, “Stop post-meal High”, применяется для снижения агрессивности подачи инсулина как только начинает падать уровень глюкозы. (Однако часто алгоритм всё равно ограничивает количество инсулина для предотвращения гипогликемии, поскольку прогнозируемый уровень глюкозы уже снижается).
Предотвращение гипогликемии
Основная проблема здесь заключается в том, что самодостаточный замкнутый цикл (без объявленных углеводов UAM) **не имеет данных о том, сколько углеводов **, которые могли бы покрыть этот «хвостовой» инсулин, еще доступны для усваивания без риска перехода в зону гипогликемии.
Используя повышенные микроболюсы СМБ, петля «догоняет» то, что мы раньше делали с обычным болюсом на еду. Но в конце периода активности инсулина, на первое место выходит профилактика гипогликемии.
Поэтому, готовясь к работе в самодостаточном замкнутом цикле с Автоматизацией, следует внимательно следить за динамикой активного инсулина Iob при обычных приёмах пищи и определить, когда возникает избыток активного инсулина и как его уловить путём настройки Автоматизации. Это без сомнения возможно, потому что у нас в распоряжении есть несколько регулировочных винтиков. Однако настроить это «правильно» может оказаться немного сложно, чтобы настройки подходили для вашего разнообразия блюд.
Как правило, не имеет смысла оптимизировать настройки для одного вида питания. Как только появятся хорошие настройки для любимого обеда, следует проверить, как они работают с другими продуктами, а где потребуются «компромиссы».
Чтобы предотвратить гипогликемию в послеобеденные 3 – 5 часов, уменьшите агрессивность алгоритма и не допускайте избытка активного инсулина. Конкретные способы:
Постепенно ослабляйте коэффициент чувствительности ISF уже во время повышения уровня глюкозы, как в приведенных примерах Автоматизации #1 и #2.
Определите порог активного инсулина IOB, за которым алгоритм цикла становится менее агрессивным (Автоматизация #3 выше). Обратите внимание, что это значение IOB может быть превышено уже до введения последнего SMB; а затем, если алгоритм видит потребность InsulinReq, усугублено временными базалами. Усвоение углеводов обеспечит обратное движение в сторону уменьшения активного инсулина IOB.
Порог акт инс IOB можно изменять в зависимости от приёма пищи: клонируя Автоматизацию можно легко подстраиваться под завтрак, обед и ужин (или даже в зависимости от геолокации, например, в корпоративной столовой, у тещи и т. д.)
Эти временные интервалы можно дальше разделить, устанавливая разные ВЦ для низкоуглеводных и быстрых углеводов и т. д., и, таким образом, иметь возможность «кодировать» разные виды питания в разное время дня, и активировать их с помощью специально подобранной для них Автоматизации.
Перед особенно большим приёмом пищи можно повысить порог активного инсулина IOB или внести другое изменение в любую из Автоматизаций буквально за 5 секунд прямо с главного экрана AndroidAPS (три горизонтальные полоски вверху слева или вкладка «Автоматизация», в зависимости от того, как вы настроили AAPS.).
Опасность гипогликемии через несколько часов после еды, по существу, зависит от того, будет ли оставшийся инсулин расходоваться на покрытие «пролонгированных углеводов» (излишних/замедленных углеводов/белков/жиров/клетчатки).
Со временем вы изучите закономерности, настроите свою Автоматизацию – возможно, даже немного скорректируете свои привычки в еде, чтобы, например, просто получать удовольствие от случайного (!) перекуса, который поможет поддерживать хороший баланс между активностью инсулина и усвоением углеводов.
Очерёдность применимости настроек Автоматизаций
В Автоматизациях могут возникнуть проблемы с дублирующимися определениями. Например: одно значение настройки delta >8 переопределяется другим значением >5, таким образом у нас появились 2 конфликтующих значения в меню Автоматизация. Что делает алгоритм замкнутого цикла в таком случае? Он принимает решение в зависимости от очерёдности Автоматизаций в меню «Три полоски» / главного экрана AndroidAPS. Пример: Правило дельта > +8 должно быть первым в списке (и если все правила активны, запускать самый сильный ответ); потом алгоритм проверяет значение дельты >5 (соответственно более мягкий ответ). Если отсортировать список наоборот, правило дельта>8 никогда не вступит в силу, поскольку правило дельта>5 уже применяется первым.
Совет по «наведению порядка» в вашей Автоматизации: изменение очерёдности списка очень легко выполнить. Если нажать на элемент списка в AAPS/Автоматизация, можно переместить элемент на другую позицию. Таким образом, можно быстро изменить порядок.
Вы можете очень быстро настраивать любые условия или действия за считанные секунды, прямо на вашем AndroidAPS-смартфоне; например, если вы отправляетесь на праздничный ужин. (Но не забудьте вернуть очерёдность списка в нормальное состояние на следующий день).
Устранение неполадок
Как вернуться к гибридному замкнутому циклу
Вы можете отключить верхние галочки в меню «Автоматизация», относящиеся к вашему замкнутому циклу, и вернуться к болюсному приему пищи и снова вводить углеводы. Перейдите в «Настройки/Обзор/Кнопки» AAPS и верните кнопки «Инсулин, Калькулятор…» назад на главный экран AAPS. Имейте в виду, что теперь вам снова предстоит вводить болюс во время еды
Разумно использовать самодостаточный замкнутый цикл для приемов пищи (временных интервалов), где работает Автоматизация, и отключать, когда вы хотите использовать гибридный цикл (или еще не определили ни одной Автоматизации в переходный период).
Например, вполне возможно, после того как вы задали Автоматизацию для времени ужина, без каких-либо дополнительных шагов настроить Автоматизации самодостаточного замкнутого цикла только на время ужина, в то время как завтрак и обед выполняются в привычном гибридном замкнутом цикле.
Соблюдены ли все предварительные условия для самодостаточного замкнутого цикла?
Актуальны ли настройки базового профиля?
Имеется ли ухудшение качества CGM
прочее (см раздел требований для самодостаточного замкнутого цикла)
Уровень глюкозы поднимается слишком высоко
Момент приёма пищи не распознается вовремя
Проверьте стабильность Bluetooth-соединений
Проверьте, можете ли вы установить меньшие значения дельты для подачи первого болюса на приём пищи
Экспериментируйте с аперитивом, супом за несколько минут до начала еды
Слишком малые дозы микроболюсов SMB
Проверьте очерёдность в списке меню Автоматизации (например: большее значение дельты перед малой дельтой)
Проверьте на вкладке SMB (в реальном времени), установлены ли в профиле лимиты в минутах (максимум 120) и размер SMB
Проверьте (непосредственно в момент роста) на вкладке SMB, нужно ли настроить бОльший %p профиля
Если все настройки достигли лимитов, возможно, вам придется жить с временным высоким или применить диету.
Если вы готовы использовать AAPS версии для разработчиков, вы можете использовать ту, которая позволяет увеличить размер SMB. Некоторые пользователи также прибегают к небольшим преболюсам в своих «самодостаточных системах замкнутого цикла». Однако это влияет на рисунок кривой гликемии и, следовательно, на обнаружение подъемов и на момент запуска микроболюсов SMB, и поэтому концепцию нелегко реализовать с убедительным позитивным результатом.
Важным наблюдением со стороны группы испытуемых было то, какую тенденцию ваши кривые глюкозы и активного инсулина (IOB) имеют к моменту приема пищи, это оказывает существенное влияние на пики от приёма углеводов: Снижение уровня (напр. настройка «Включить временную цель TT Ожидаемый прием пищи») позволяет увеличить содержание активного инсулина IOB и удерживать пики в более низких пределах.
Уровень глюкозы падает слишком низко
Некорректно определяется время начала приёма пищи
Проверьте, можете ли вы установить бОльшие значения дельты для автоматического срабатывания первого болюса на еду
Отметьте галочкой «Действия пользователя» в соответствующей Автоматизации, чтобы в дальнейшем иметь возможность на месте решить, остановить ли выполнение Автоматизации, если приёма пищи на самом деле не было
Чтобы не допустить того, чтобы перекусы вызывали подачу СМБ как на полноценный приём пищи, установите ВЦ>100 (> 5.6 ммоль/л) при перекусах (как вы делали бы при занятиях спортом и для предотвращения гипогликемий)
SMB вводят слишком много инсулина
Проверьте (в реальном времени) на вкладке СМБ, должен ли быть уменьшен диапазон расширения СМБ
Проверьте (в реальном времени) на вкладке СМБ, следует ли уменьшить %p профиля
Коэффициент SMB вероятно должен быть меньше, чем установлен. Обратите внимание, что это работает для всех SMB (все временные слоты)
Проблемы с инсулиновым «хвостом» после еды
Возможно, потребуется перекус (из-за прогноза гипогликемии) или прием таблеток декстрозы (если вы уже в зоне гипогликемии). Но обратите внимание, что углеводы, которые может запрашивать алгоритм, скорее всего, сильно преувеличены, поскольку петля не имеет информации о потреблении углеводов (в то время как вы сможете предположить, сколько ещё не было усвоено, включая жиры и белки).
Полезно определить, возникает ли проблема уже на этапе повышения уровня глюкозы в крови. В этом случае поможет установка более низкое порога активного инсулина iobTH.
Если потребность в дополнительных углеводах возникает слишком часто, запишите, сколько граммов потребовалось (не считая того, что вы в итоге переборщили и вам снова потребовался дополнительный инсулин). Затем используйте значение соотношения инсулина к углеводам IC вашего профиля, чтобы оценить, на сколько меньше инсулина должно было бытьвведено через микроболюсы, и используйте эту информацию при отладке параметров (% профиля в разделе «Автоматизация» или в параметре порога активного инсулина iobTH). Это может происходить из-за СМБ на высокой ГК, а также из-за СМБ, поданным на момент начала роста глюкозы.
Вполне возможно, что для предотвращения гипогликемии вам просто придется смириться с более высокими пиками ГК. Или поменяйте диету, чтобы в ней было меньше углеводов и больше белка и жиров.
Больше информации
Оставайтесь на связи с другими пользователями самодостаточного замкнутого цикла.
Обсуждение самодостаточного замкнутого цикла с помощью настроек Автоматизации:
На английском: Discord Channel
На немецком: German Looper Community